A terapia hormonal segue sendo o tratamento mais eficaz para os fogachos e para a síndrome geniturinária da menopausa. É a conclusão da posição científica de referência da área, revisada em 2022 pela Menopause Society. Para a maioria das mulheres com menos de 60 anos ou em até 10 anos da menopausa, sem contraindicações, o balanço entre benefício e risco é favorável. O cenário mudou desde 2002. O maior ensaio do tema, reavaliado com 18 anos de dados, não mostrou aumento de mortalidade. Passou a fazer diferença quem usa, com qual preparação, por quanto tempo e a partir de qual idade.
O que muda no corpo durante o climatério
A menopausa é natural. Ela é considerada atingida após 12 meses consecutivos sem menstruação, sem outra causa explicável. A maioria das mulheres chega lá entre os 45 e os 55 anos, segundo a Organização Mundial da Saúde. Antes vem a perimenopausa, a fase de transição: pode durar vários anos e mexer com sono, humor e disposição.
O sintoma mais conhecido é vasomotor — o fogacho e o suor noturno. Uma revisão sistemática de 2023 estima que mais de 75% das mulheres na menopausa tenham esses sintomas. Não é frescura: os episódios interferem no sono, no trabalho e na vida sexual. Há outra frente subestimada, a síndrome geniturinária: secura, dor nas relações e infecções urinárias de repetição, causadas pela queda de estrogênio nos tecidos locais.
Como um único ensaio mudou a prescrição
Até o início dos anos 2000, a reposição hormonal era prescrita quase por rotina. Os estudos observacionais sugeriam proteção cardiovascular, e a prática incorporou isso como fato. O Women's Health Initiative, o WHI, testou a hipótese com rigor de ensaio: randomizado, duplo-cego e contra placebo. Fez isso em mulheres saudáveis — prevenção primária, não tratamento de sintomas intensos.
O braço de estrogênio equino conjugado com progestágeno, publicado no JAMA em 2002, incluiu 16.608 mulheres de 50 a 79 anos com útero intacto. Foi encerrado antes do previsto, após média de 5,2 anos. O câncer de mama invasivo cruzou o limite de segurança, e o índice global apontou riscos acima dos benefícios. Os riscos relativos estimados: doença coronariana 1,29; câncer de mama 1,26; AVC 1,41; embolia pulmonar 2,13; câncer colorretal 0,63; fratura de quadril 0,66.
Em números absolutos o quadro fica mais humano. A cada 10.000 mulheres acompanhadas por um ano: oito casos a mais de câncer de mama, oito de AVC, oito de embolia pulmonar e sete coronarianos. Em troca, seis cânceres colorretais e cinco fraturas de quadril a menos. A mortalidade total não mudou (risco relativo de 0,98).
O braço de estrogênio isolado — para mulheres sem útero — foi encerrado em 2004, após 6,8 anos em 10.739 participantes. Sem aumento de câncer de mama (0,77) nem de doença coronariana (0,91). Mas com elevação de AVC (1,39), 12 casos extras por 10.000 mulheres-ano, e a proteção de quadril mantida (0,61).
Depois de 2002, a pergunta pública virou "hormônio faz mal?" — e ela generaliza um resultado específico. O ensaio testou uma combinação de doses e vias típica da época, iniciada também em mulheres mais velhas, e sem sintomas intensos como alvo.
O que a reavaliação de 18 anos mostrou
Em 2017 a mesma coorte foi analisada com seguimento cumulativo de 18 anos. Entre os 27.347 randomizados, 7.489 óbitos acompanhados. Mortalidade por qualquer causa: 27,1% no grupo hormonal contra 27,6% no placebo; risco relativo de 0,99 — nenhuma diferença. Mortalidade cardiovascular e por câncer: também sem diferença.
O achado decisivo está na idade de início. Na coorte agrupada, comparou-se quem iniciou entre 50 e 59 anos com quem iniciou entre 70 e 79. A razão dos riscos relativos para mortalidade total favoreceu as mais jovens: 0,61 durante a intervenção. Iniciar perto da menopausa não é o mesmo que iniciar dez ou quinze anos depois dela — e os desfechos de segurança acompanham essa diferença.
É a base da chamada "janela de oportunidade", que organiza a posição de 2022. Ela é explícita. Abaixo de 60 anos ou até 10 anos da menopausa, sem contraindicações, o balanço é favorável para fogachos incômodos e prevenção da perda óssea. Depois dessa janela, a relação piora, com maiores riscos absolutos de evento coronariano, AVC, tromboembolismo venoso e demência. Uso por muitos anos exige indicação documentada e reavaliação periódica — não renovação no automático.
Câncer de mama em números, sem rodeios
Em 2019, o Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer reuniu dados individuais de praticamente todos os estudos epidemiológicos relevantes. Somaram 108.647 casos de câncer de mama na pós-menopausa. O resultado é direto e não poupa ninguém.
Todo tipo de terapia hormonal — com uma exceção — associou-se a risco adicional de mama. A exceção é o estrogênio vaginal de baixa dose, usado para sintomas locais, que ficou fora dessa conta. Nos demais, o risco aumenta com a duração e é maior com progestágeno associado do que com estrogênio isolado. Nos primeiros quatro anos de uso atual, o risco relativo foi de 1,60 para estroprogestágeno e 1,17 para estrogênio isolado. Entre o quinto e o décimo quarto ano, chegou a 2,08 e 1,33.
Parte do excesso persiste por mais de dez anos após suspender — um ponto honesto que o debate público costuma pular. O mesmo estudo mostrou que o risco cresce mais com progestágeno de uso diário, e que tumores dependentes de hormônio explicam boa parte do sinal. Uma análise complementar do mesmo grupo, no mesmo número da Lancet, acompanhou a mortalidade por câncer de mama por 20 anos.
Isso não torna a terapia hormonal "perigosa" como categoria. Ela carrega um risco real, quantificável e dependente de formulação — e esse risco entra na balança contra o que ela entrega. Hormônio tomado por dez anos sem sintoma específico não se sustenta nesses números. Menor dose eficaz para fogachos incapacitantes em quem acabou de entrar na menopausa, com reavaliação anual, é outra conversa.
Para quem vale, para quem não vale
A boa decisão não é "sim" ou "não" para hormônio. É tipo, dose, via, janela e motivo.
Favorecem a terapia hormonal os sintomas vasomotores moderados a graves que atrapalham de verdade, dentro da janela dos 60 anos ou dos 10 anos da menopausa. Outro motivo legítimo é a prevenção de perda óssea em quem tem risco. Há também a síndrome geniturinária isolada, que tem resposta local: estrogênio vaginal em baixa dose, DHEA vaginal ou ospemifeno oral — perfis de risco bem diferentes do hormônio sistêmico.
A posição de 2022 condiciona o balanço favorável à ausência de contraindicações. Os riscos medidos no WHI mostram onde a balança pende. O tromboembolismo veio com risco relativo de 2,13 no braço combinado, e o excesso de câncer de mama foi o gatilho do encerramento antecipado. Em quem tem histórico de câncer de mama, evento tromboembólico ou cardiovascular, esses números pesam mais que o alívio dos sintomas. Quem está fora da janela precisa de indicação forte e documentada para iniciar, com acompanhamento próximo. Não é lista de proibição moral: é onde os números de risco falam mais alto.
O meio-termo é onde a prescrição séria acontece. O WHI testou uma formulação oral fixa. A posição de 2022 trata tipo, dose, via, timing de início e uso de progestágeno como variáveis que separam benefício de dano. Os dados comparativos entre as vias mais modernas e a combinação do ensaio ainda estão em construção. "A menor dose eficaz pelo tempo que a indicação pedir" é o substituto honesto tanto do uso vitalício por inércia quanto do abandono em pânico.
O que existe além do hormônio
A mesma sociedade publicou em 2023 a posição sobre opções não hormonais. As nível I — as de melhor evidência — incluem terapia cognitivo-comportamental, hipnose clínica, antidepressivos serotoninérgicos, gabapentina e um mecanismo novo, o fezolinetant. No outro extremo, a posição desaconselha fitoterápicos, soja em cápsula, acupuntura e o simples "evitar gatilhos" — vários deles com evidência de nível I-II contra o benefício. Quem já pagou caro por suplemento "natural" para menopausa encontra aí um argumento de economia doméstica.
O fezolinetant é a parte mais interessante do pacote. Ele não repõe hormônio: bloqueia o receptor de neuroquinina 3 e modula os neurônios ligados à termorregulação — o circuito que desregula com a queda de estrogênio. No SKYLIGHT 1, ensaio de fase 3 publicado na Lancet em 2023, 527 mulheres com sete ou mais fogachos moderados a graves por dia foram randomizadas contra placebo. Na quarta semana, a queda na frequência de fogachos superou a do placebo em 1,87 a 2,07 episódios; na décima segunda, em 2,39 a 2,55 (p<0,001). O efeito aparece já na primeira semana e se manteve ao longo das 52 semanas de tratamento contínuo.
Nos EUA, o fezolinetant foi aprovado em maio de 2023 para fogachos moderados a graves da menopausa. Na União Europeia, a Bayer obteve em novembro de 2025 a autorização do elinzanetant, outro antagonista de neuroquininas. O escopo inclui os fogachos causados pela privação hormonal do tratamento adjuvante do câncer de mama — o grupo que não pode receber estrogênio. O mercado de não hormonais deixou de ser suplemento e placebo.
Perguntas comuns
"Reposição hormonal" é o nome certo? O termo pegou, mas a lógica atual não é "repor" o que o corpo tinha aos 20. É tratar sintomas e risco ósseo com a menor exposição eficaz. Por isso a literatura internacional fala em terapia hormonal da menopausa — e por isso a discussão de formulação importa mais do que a defesa do princípio em abstrato.
Se eu usar por 15 anos, o risco de mama é o mesmo de quem usa 2? Não. Os números da meta-análise de 2019 são explícitos: o risco adicional cresce com a duração. Para estroprogestágeno, o RR passa de 1,60 nos primeiros anos para 2,08 entre o quinto e o décimo quarto. Duração tem preço, e é por isso que a reavaliação periódica faz parte do protocolo, não do folclore.
E os suplementos "naturais"? A posição de 2023 não recomenda soja em cápsula, extratos de ervas nem similares: a evidência acumulada não sustenta esses produtos. Sintomas intensos merecem tratamento com evidência — hormonal ou não hormonal, a escolha se faz com quem acompanha.
Referências
- The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (Menopause, PubMed)
- Manson JE et al. — Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality: The Women's Health Initiative Randomized Trials (JAMA, PubMed)
- Rossouw JE et al. — Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial (JAMA, PubMed)
- Anderson GL et al. — Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy: The Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial (JAMA, PubMed)
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer — Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis (Lancet, PubMed)
- Beral V, Peto R, Pirie K, Reeves G — Menopausal hormone therapy and 20-year breast cancer mortality (Lancet, PubMed)
- The 2023 Nonhormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society (Menopause, PubMed)
- Lederman S et al. — Fezolinetant for treatment of moderate-to-severe vasomotor symptoms associated with menopause (SKYLIGHT 1): a phase 3 randomised controlled study (Lancet, PubMed)
- Lee A — Fezolinetant: First Approval (Drugs, PubMed)
- EMA — Lynkuet (elinzanetant), sumário do produto
- Organização Mundial da Saúde — Menopause, página informativa
- Neurokinin 1/3 receptor antagonists for menopausal women: a current systematic review (Medicine, PubMed)
